Logopedisk oppfølging

I de første ukene etter fødselen gir barnet uttrykk for ulike behov, gjennom varierte måter å gråte på og refleksmessige vokaliseringer. Fra to-tre måneders alder begynner barnet å lage viljestyrte lyder, og etter hvert eksperimenterer det med ulike typer lyd. 

Fra rundt seks måneders alder begynner barnet å sette sammen konsonant- og vokallyder til stavelser, som for eksempel «ma-ma». Dette kjenner vi som babling. I denne perioden begynner barnet også å imitere setningsmelodi og tonefall. Barnet blir i stand til å lage raske, rytmiske bevegelser med kjeve, tunge og lepper.

Vi hører gjerne at barnet koser seg med å lage ulike lyder som «mamama» og «bababa». Denne formen for lek med lyder, samt lytting, er viktig for alle barn. Gjennom dagligdagse gjøremål som bleieskift, vasking og mating kan foreldrene hele tiden stimulere barnet til å kommunisere.

Rundt ettårsalderen har mange barn en rik språklydsproduksjon.  Det er ofte i denne perioden vi hører de første ordene. Barnet begynner etter hvert å kombinere flere konsonanter innenfor en stavelse og morsmålets prosodi kommer frem. De som er sammen med barnet forstår hva det mener ut fra tonefall, kroppsspråk og sammenheng. Samspill med barnet oppmuntrer det til å fortsette å tilegne seg nye ord, ordsammensetninger og etter hvert bedre uttale. 

Fra barnet er rundt halvannet år og fram til fire-femårsalder, skjer det ofte en eksplosiv utvikling av talespråket. Det er likevel store individuelle forskjeller, og det er ikke unormalt at noen barn bruker lengre tid.

De fleste barn som er født med leppe-kjeve-ganespalte der den bløte gane er involvert, vil utvikle normal tale uten noen form for tiltak. Imidlertid vil en del av barna ha behov for logopedisk oppfølging, og rundt en tredjedel trenger ytterligere kirurgi.

Talevanskene som krever lang behandlingstid, skyldes som regel avvikende organiske forhold i gane- og svelgområdet. Når man skal vurdere en talevanske hos et barn som er født med leppe-kjeve-ganespalte, er det viktig å kjenne til hvilke organiske forhold som kan påvirke talen.

Dersom lukkefunksjonen i gane- og svelgområdet er utilstrekkelig, vil dette påvirke talen. Luftstrømmen som normalt hovedsakelig sendes ut gjennom munnen, vil lekke opp i nesen, og lydbølgene forplanter seg også der det er åpent.

Passive taleavvik er et resultat av manglende mulighet til å stenge av passasjen mellom munn- og nesehule under tale. Et passivt taleavvik er alltid relatert til en organisk defekt, eller nedsatt funksjon i gane- og svelgområdet. Passive taleavvik kan deles inn i ulike hovedområder:

Hypernasalitet vil si at talen har en åpen nasal klang. Årsaken til dette er oftest et ufullstendig lukke mellom bløte gane og bakre svelgvegg. Hypernasalitet registreres best på de trange vokalene /i y u/ og på stemte konsonanter, for eksempel /b d g v l/. En /b/ vil da i varierende grad høres ut som /m/, som i dette lydeksemplet.

Hyponasalitet vil si at talen har en lukket, nasal klang. Årsaken til dette er for trange forhold i nese- og/eller svelgområdet. Dette kan for eksempel være skjev neseskillevegg, store polypper eller andre innsnevringer i nese eller svelg. Mange av oss blir hyponasale når vi er forkjølet. Hyponasalitet registreres på nasale konsonanter /m n ng/ som i dette  lydeksempelet.

Nasalt luftutslipp oppstår når luftstrømmen ikke bare går gjennom munnhulen, men også opp i nesen under tale. Nasalt luftutslipp skyldes et manglende lukke mellom bløte gane og bakre svelgvegg under tale. Nasalt luftutslipp registreres best på ustemte plosiver, for eksempel /p t k/ og på frikativer, for eksempel /f s/. I dette lydeksempelet kan nasalt luftutslipp høres på ‘ball’ og andre gang barnet sier ‘bake’ (/b/ uttales ustemt i begge ordene).

Nasal turbulens høres ut som en bilyd eller skurrelyd i talen. Denne lyden oppstår når det er en liten passasje mellom gane og bakre svelgvegg, og luft presses gjennom denne passasjen. Nasal turbulens registreres best på ustemte plosiver /p t k/, eller på frikativer /s f skj kj/.  I dette lydeksemplet uttales /d/ og /g/ ustemt, og turbulens høres på begge disse språklydene, samt på /t/.

Trykksvake konsonanter oppstår dersom noe av luftstrømmen lekker opp i nesen. Da reduseres trykket på konsonantene under tale og det blir nedsatt tydelighet, som i dette lydeksempelet.

Når et barn ikke mestrer normal artikulasjon, blir ofte språklyden realisert på et annet sted i munnen. Dette kaller vi kompenserende artikulasjon. Kompenserende artikulasjon relatert til leppe-kjeve-ganespalte er et tillært artikulasjonsavvik der en språklyd blir erstattet med en annen. På grunn av avvikende organiske forhold i gane- og svelgområdet klarer ikke barnet å realisere språklyden korrekt. Barnet finner dermed en kompenserende måte å lage språklyden på. Dette kan gi ulike typer taleavvik.

Artikulasjonsavvikene deles inn etter hvor i taleorganene de dannes. Vi pleier å dele inn avvikene i foran og bak velofarynks*.

• Foran velofarynks vil si feiltyper plassert i munnhulen.
• Bak velofarynks vil si feiltyper relatert til nesehule, svelg eller strupehode.

En slik inndeling er nødvendig med tanke på eventuelle tiltak. Taleavvikene foran velofarynks er av en mildere vanskegrad enn feiltypene bak velofarynks.

Taleavvik foran velofarynks opptrer ofte i det palatale eller velare området. Oftest dreier det seg om alveolare konsonanter som uttales lenger bak i munnen, mot den harde eller bløte gane. Dette kaller vi for tilbaketrukket artikulasjon. For eksempel kan alveolare språklyder som formes med tungespissen rett bak tennene i overkjeven (t, d, n, s, l) være vanskelige å uttale korrekt for barn født med leppe-kjeve-ganespalte. Disse språklydene uttales gjerne lengre bak i munnen, slik at /t/ blir /k/ (‘tante’ uttales ‘kanke’) og /d/ blir /g/ (‘dame’ uttales ‘game’).

Artikulasjonsavvik bak velofarynks oppstår i det faryngale og det glottale området. Når artikulasjonsavvikene realiseres bak velofarynks, er det en form for kompenserende artikulasjon.

Faryngalt område***

Faryngal realisering av /s/ er et uvanlig taleavvik, men forekommer hos barn som er født med leppe-kjeve-ganespalte. I disse tilfellene presses tungen så hardt mot bakre svelgvegg at det oppstår friksjon. Dette kalles faryngal frikativ.

Glottalt område****

Glottale støt lages ved at stemmeleppene holdes tett sammen og spennes sterkt. Det oppnås et fullstendig lukke med stemmeleppene i stedet for et lukke eller en innsnevring på det aktuelle artikulasjonsstedet i munnen. Glottale språklyder inngår ikke i norsk. Glottisstøt registreres som en kompensasjon, for eksempel for plosiver /p t k/ og for frikativer /s f/. Lydeksempel.

Aktiv nasal frikativ lages ved å sende luftstrømmen ut nesen i stedet for ut munnen, og registreres som oftest som en kompensasjon for /s/. Lydeksempel.

* Velofarynks er gane- og svelgområdet.

** Velofaryngal insuffisiens (VPI) er utilstrekkelig lukkefunksjon i gane- og svelgområdet.

***Farynks er svelget

****Glottis er mellomrommet mellom stemmeleppene

Orale konsonanter dannes ved at bløte ganen løfter seg og stenger av mot nesen slik at luftstrømmen går ut munnen. De fleste konsonantene er orale, for eksempel /p t k f s/.

Nasale konsonanter dannes ved at ganen er i hvilestilling og luftstrømmen går fritt ut nesen, for eksempel /m n ng/.

Stemte språklyder dannes ved å sette stemmeleppene i vibrasjon, for eksempel /b d g/.

Ved ustemte språklyder er stemmeleppene i hvilestilling, for eksempel /p t k/.

En plosiv dannes ved at det skapes et kortvarig fullstendig lukke i talekanalen, før luften / lyden slippes ut av munnen, som /p t k/ og /b d g/.

En frikativ har en sterk innsnevring i talekanalen. Når luften presses ut gjennom den trange åpningen, dannes en friksjonslyd, for eksempel /f s/.

Mer informasjon finner du i boka Talevansker hos barn med Leppe-Kjeve-Ganespalte

LKG-teamene i Statped er en del av flerregional behandlingstjeneste for leppe-kjeve-ganespalte. I 1994 ble det vedtatt at all behandling knyttet til leppe-kjeve-ganespalte skulle sentraliseres til to nasjonale behandlingsteam ett i Oslo og ett i Bergen. Det var for å sikre kvaliteten på selve behandlingen og oppfølgingen til denne gruppen (kirurgiske operasjoner, tann- og kjevebehandling, talespråkundersøkelser og psykologisk oppfølging).

I forlengelsen av dette vedtaket, har spalteteamet utviklet faste tidspunkt for en del koordinerte og tverrfaglige undersøkelser, som blir beskrevet nærmere under.

Dagskurset er et informasjonsmøte for foreldre som nettopp eller nylig har født et barn med en spalte. Her får foreldrene treffe alle faggruppene, de får informasjon om videre behandlingsløp og forestående operasjoner. De får også anledning til å treffe andre foreldre og kan utveksle tanker og erfaringer.

Logopeden informerer her om tidlig samspill, språk- og taleutvikling.

Den første kartleggingen av talespråkutviklingen til barnet, skjer ved ca. 18 måneder. Som regel er denne undersøkelsen koordinert med en post-operativ kontroll etter ganelukkeoperasjon.

Logopedundersøkelsen består av en samtale med foreldrene, og en uformell kartlegging av barnets tidlige språklydstilegning gjennom lek og samspill med foreldre og logoped.

Den logopediske undersøkelsen ved 4 år er som regel koordinert med undersøkelser hos alle faggruppene i behandlingsteamet.

Den logopediske undersøkelsen består av en kartlegging av barnets artikulasjon og nasalitet med bruk av kartleggingsmaterialet Svante-N (Svensk artikulasjons- og nasalitetstest norsk versjon), i tillegg til noen andre tester

Den logopediske undersøkelsen ved 6 år består av en kartlegging av barnets artikulasjon og nasalitet med bruk av kartleggingsmaterialet Svante-N (Svensk artikulasjons- og nasalitetstest norsk versjon), i tillegg til noen andre tester.

Den logopediske undersøkelsen ved 10 år består av en kartlegging av barnets artikulasjon og nasalitet med bruk av kartleggingsmaterialet Svante-N (Svensk artikulasjons- og nasalitetstest norsk versjon), i tillegg til noen andre tester.

I Osloteamet er denne undersøkelsen koordinert med psykologisk undersøkelse samme dag.

Den logopediske undersøkelsen ved 16 år, er den siste rutineundersøkelsen av artikulasjon og nasalitet. Denne undersøkelsen tar kortere tid enn de andre undersøkelsene, og består av en kartlegging av artikulasjon og nasalitet, og en samtale om hvordan 16-åringen selv opplever egen tale.

I tillegg til rutinemessige logopedundersøkelsene, vil det for enkelte være behov eller ønske om tilleggsundersøkelser. Foreldre kan ved behov når som helst kontakte spalteteamets logopeder for å drøfte en problemstilling/behovet for en tilleggsundersøkelse.

Ca. 30% av barn som er født med en spalte som også går gjennom ganen, vil kunne trenge såkalt taleforbedrende kirurgi i form av en tilleggsoperasjon i det velofaryngeale området. Behovet for en slik operasjon melder seg dersom det er mye ufrivillig nasalitet i talen – på en slik måte at det går utover selve forståeligheten i talen, eller kan oppleves ubehagelig for den det gjelder.

Logoped i LKG-teamet inngår sammen med kirurg og ØNH-lege i en tverrfaglig utredning av behovet for en slik type operasjon. Dersom et barn (eller ungdom/voksen) har behov for en slik operasjon, er det rutine å gjøre en logopedisk undersøkelse tre og tolv måneder etter operasjonen.

Noen barn født med LKG utvikler underbitt som kan gi utfordringer knyttet til bittforhold, pust, nesetetthet og lavere tilfredshet med utseendet. De som kan ha nytte av en kjevekirurgisk operasjon (også kalt ortognatisk kirurgi), får tilbud om en logopedisk undersøkelse før og etter operasjonen.

Hva foreldre kan gjøre før ganelukke

Som foreldre kan du oppmuntre barnet ditt til å produsere språklyder gjennom babling, før de har mulighet til å produsere språklydene riktig. Babyen trenger å lytte til en talelyd før de prøver å kopiere den.

Det er viktig å være ansikt til ansikt slik at babyen ser deg lage lyder med munnen.

Et eksempel på en slik sekvens kan være:
Forelder: «mamama» (pause) Baby: «mamama» Forelder: «mamama» (pause). Det spiller ingen rolle om barnet ikke kopierer deg, det viktigste er at barnet ser deg lage lyden samtidig som det lytter til talelyden. Foreldre kan også stimulere til imitasjon, ved for eksempel å strekke ut tungen. Bruk gjerne dagligdagse situasjoner som for eksempel stellesituasjon og måltid. Vær bevisst bakgrunnsstøy.

Før ganen er lukket vil barnet ikke ha mulighet til å produsere språklyder som krever lufttrykk i munnen (p, t, k, b, d, g).

Språkutvikling etter ganelukke

Etter ganelukke ligger forholdene til rette for å produsere alle språklyder. Ved ett års-alder vil barnet fortsette å leke med lyder, og de første ordene tar form. Ordene er ikke alltid «riktige», men barnet opplever å bli forstått og får lyst til å fortsette pratingen. Ofte hjelper tonefall og bevegelser på forståelsen.

Ha fokus på lyder laget fremme i munnen (p, b, t, d). Barn født med ganespalte kan ha en tendens til å produsere lydene bak i munnen. For eksempel kan lyden /t/, bli til en /k/. Dersom barnet lager lyder bak i munnen, kan foreldre stimulere til lyder fremme i munnen for eksempel slik:

Forelder: «ta-ta-ta» (pause) Barn: «ka-ka-ka» Forelder: «ta-ta-ta».

Husk at mange barn som er operert for ganespalte, utvikler et godt språk og god uttale uten spesiell trening.

Hørsel

Noen barn med ganespalte er mer utsatt for hyppig væskedannelse i mellomøret, som i perioder kan gi nedsatt hørsel og behov for ventilasjonsrør (dren). God hørsel er viktig for språk- og taleutviklingen. Lese mer om hørsel her.

Alternativ og supplerende kommunikasjon(ASK)

Noen barn trenger et supplement til talespråket som for eksempel tegn-til-tale eller bildestøtte. Lese mer om alternativ og supplerende kommunikasjon.

En del barn som er født med spalte gjennom ganen, vil kunne trenge logopedisk hjelp der de bor. Selv etter at operasjoner er gjennomførte, og de har vært gjennom en språkstimulerende periode i hjemmet og i barnehagen, så kan enkelte utvikle artikulasjonsvansker og kompenserende artikulasjon.

Kompenserende artikulasjonsvansker som skyldes velofaryngeal insuffisiens – må utredes grundigere hos LKG-teamet. Det vil ofte henge sammen med nasalitetsproblematikk.

Men artikulasjonsvansker som for eksempel /s/-avvik, tilbaketrukket artikulasjon (backing) og fonologisk betingede språklydsvansker, er et område hvor logopeder kan bistå hjem og barnehage/skole med tiltak rettet mot å etablere korrekte språklyder og bedre tale.

Logopedene i LKG-teamet kan her bistå med veiledning og rådgivning for hvordan man kan jobbe med spaltespesifikke språklydsvansker.

Barn født med LKG har rett på kommunal hjelp dersom de oppfyller relevante kriterier i barnehagelovens kapittel sju (spesialpedagogisk hjelp) og opplæringslovens kapittel fem (rett til spesialundervisning). De har også rettigheter til behandling av privatpraktiserende logoped etter folketrygdlovens kapittel 5.10.

Logopedene i LKG-teamet mottar jevnlig henvendelser fra logopeder som mistenker nasalitetsproblematikk hos et barn de jobber med, og ønsker å få dette undersøkt nærmere.

Nasalitetsvansker og eventuell tilhørende kompenserende artikulasjon, trenger ikke alltid skyldes en åpen ganespalte ved fødsel. Vanskene kan også skyldes en skjult ganespalte som ikke har blitt oppdaget ved fødsel eller siden, eller en dysfungerende gane.

Alle kan kontakte Statped sin Spør oss-tjeneste for råd eller anonym drøfting av en sak. Dersom et barn har følgende vansker, er det tilrådelig å forhøre seg om søknad til Statped for en grundigere kartlegging:

• Vansker med å gjøre seg forstått verbalt på grunn av trykkredusert artikulasjon og/eller nasal tale
• Problem med at det kommer mat/drikke ut gjennom nesen
• Gjentatte periodiske hørselstap som følge av væskedannelse i mellomøret

Trekkene trenger ikke hver for seg bety at barnet har en skjult ganespalte eller en ganedysfunksjon, men det er likevel lurt å undersøke nærmere.

Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) kan søke Statped for utredning/kartlegging ved mistanke om skjult ganespalte eller ganedysfunksjon.